Remboursement pédiatre

Médecin spécialisé dans le suivi des enfants, le pédiatre est un interlocuteur indispensable pour les parents. Comment est-il remboursé par la Sécurité sociale et la mutuelle santé ? Faisons le point ensemble sur la prise en charge de ce professionnel de santé.

Quand faut-il consulter un pédiatre ?

Le pédiatre est un médecin consulté par les parents pour leurs enfants, de la naissance jusqu’à leurs 16 ans. Toutefois, à partir d’un certain âge, il est tout à fait possible de s’orienter vers un médecin généraliste.

Le pédiatre est un professionnel de santé formé spécifiquement pour accompagner le développement psychologique et physiologique de l’enfant.

Le médecin généraliste est, lui, à même de suivre votre enfant pour tous les problèmes du quotidien (un rhume, une grippe, etc.). Le pédiatre, grâce à sa spécialisation de 5 ans, va plus loin. Il traite les maladies infantiles, comme toutes les pathologies dont un bébé ou un enfant peut souffrir.

Le pédiatre peut également détecter des problèmes physiques, des troubles de l’apprentissage, etc. Dépistage, traitement des affections, vaccinations, le pédiatre peut assurer un suivi global de l’enfant jusqu’à l’adolescence.

Quel est le prix d’une consultation chez le pédiatre ?

Le prix de la consultation chez un pédiatre varie selon le choix du professionnel de santé. Comme dans bien d’autres disciplines, il existe trois types de pédiatres :

• Le médecin conventionné de secteur 1.
• Le médecin conventionné de secteur 2 adhérent OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée).
• Le médecin conventionné de secteur 2 non adhérent OPTAM.

Le pédiatre de secteur 1 pratique le tarif de convention. Il s’agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Les pédiatres de secteur 2 facturent des dépassements d’honoraires. Un médecin OPTAM va cependant limiter le montant de ces dépassements, à l’inverse d’un pédiatre non adhérent.

Quel est le remboursement par la Sécurité sociale d’une consultation pédiatrique ?

Le remboursement de la Sécurité sociale pour une consultation chez un pédiatre peut varier selon la raison de la consultation, le secteur de convention ou encore l’âge de l’enfant. 

L’Assurance Maladie prend en charge à 100 % 20 examens de santé réalisés avant l’âge de 16 ans. De plus, vous n’avez aucune avance de frais à réaliser.

Le calendrier de ces examens est le suivant.

Ces examens ont pour vocation :

• De surveiller la croissance de l’enfant, son développement, etc.
• De dépister des maladies ou des anomalies (trouble du langage, du comportement, etc.).
• De pratiquer des vaccinations.

Pour tous les autres examens, la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de convention.

La base de remboursement de la Sécurité sociale est la suivante pour un pédiatre de secteur 1 :

• De 0 à 2 ans : 37 €.
• De 2 à 6 ans : 32 €.
• De 6 à 16 ans : 28 €.

Pour un pédiatre de secteur 2 OPTAM, la base est la suivante :

• De 0 à 2 ans : 37 €.
• De 2 à 6 ans : 32 €.
• De 6 à 16 ans : 30 € (28 € si le pédiatre est aussi le médecin traitant).

Pour un pédiatre de secteur 2 non OPTAM, la base est la suivante :

• De 0 à 2 ans : 33 €.
• De 2 à 16 ans : 23 €.

Faut-il respecter le parcours de soins coordonnés pour consulter un pédiatre ?

Non, le pédiatre fait partie des professionnels de santé pouvant être consultés en accès direct. Le non-respect du parcours de soins coordonnés n’impacte pas le montant de votre remboursement. Par ailleurs, le pédiatre peut aussi être déclaré comme le médecin traitant de votre enfant jusqu’à 16 ans.

Quel est le remboursement par la complémentaire santé pour un pédiatre ?

La mutuelle santé vient compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Elle rembourse le ticket modérateur de 30 %. Toutefois, cela n’est pas toujours suffisant. Si vous consultez un pédiatre conventionné de secteur 2, il pratique des dépassements d’honoraires. Or, l’Assurance Maladie ne les rembourse pas.

La complémentaire santé doit vous proposer une formule avec un taux de remboursement supérieur à 100 %. Vous pourrez ainsi espérer réduire votre reste à charge si vous consultez un pédiatre de secteur 2.

Il est nécessaire de comparer les offres de mutuelle santé, afin de souscrire le contrat offrant le meilleur taux de remboursement pour votre enfant.

Le remboursement d’une consultation chez le pédiatre sans mutuelle santé : les conséquences

C’est simple, sans mutuelle santé le coût réel de vos consultations chez le pédiatre sera élevé. En effet, si 20 examens sont pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, ce remboursement intégral se base sur le tarif de convention. De plus, si le pédiatre facture des dépassements d’honoraires, sans mutuelle santé, ils resteront à votre charge.

Concernant les examens remboursés à 70 % par l’Assurance Maladie, 30 % resteront à votre charge. Ce tarif est sans compter les éventuels dépassements d’honoraires si vous consultez un pédiatre de secteur 2.

Prenons un exemple concret. Vous consultez un pédiatre pour votre enfant de 3 ans. Le pédiatre conventionné de secteur 2 non OTPAM vous facture 60 euros. La Sécurité sociale rembourse 70 % de la base de remboursement de 23 euros, soit une prise en charge de 16,10 euros (moins un euro de participation forfaitaire). Votre reste à charge sera donc de 44,90 euros.

Questions fréquentes sur le remboursement du pédiatre

Quel remboursement pour une consultation chez un spécialiste pour enfant ?

La consultation de ce spécialiste des enfants est remboursée à 100 % pour 20 examens entre 0 et 16 ans. Pour les autres consultations, la Sécurité sociale rembourse 70 %. La mutuelle complète ce remboursement jusqu’à 100 % du tarif de convention. Avec une formule protectrice, la mutuelle peut aussi rembourser les dépassements d’honoraires.

Quels sont les signes indiquant que mon enfant doit voir un pédiatre ?

Si votre enfant semble souffrir de troubles physiologiques ou psychologiques (par exemple des troubles du comportement ou du langage), il est nécessaire de consulter un pédiatre. Ce professionnel s’assurera du bon développement de votre enfant jusqu’à ses 16 ans.

Quels sont les documents à apporter lors d’une consultation pédiatrique ?

Lors de votre rendez-vous chez le pédiatre, munissez-vous du carnet de santé de votre enfant afin d’assurer un suivi. La carte Vitale est également nécessaire afin d’obtenir un remboursement plus rapide. Si vous avez réalisé des examens (radiographie, examens de sang), pensez aussi à les apporter au pédiatre afin qu’il puisse les analyser.

Quels sont les frais supplémentaires possibles lors d’une consultation pédiatrique ?

Lors d’une consultation chez un pédiatre, celui-ci peut facturer des dépassements d’honoraires s’il appartient au secteur 2.