Remboursement ophtalmologue

L’ophtalmologue est un médecin spécialiste de la santé de l’œil et de la vue. Lors d’une consultation, il diagnostique les problèmes de vision et prescrit les traitements ainsi que le port de dispositifs correctifs comme les lunettes et les lentilles de contact. L’ophtalmologie est une spécialité de chirurgie. Quel remboursement chez un ophtalmologiste ?

Quand consulter un ophtalmologue ?

Les adultes sans facteurs de risque doivent consulter un ophtalmologue tous les 5 ans environ. Passé 50 ans, une visite tous les 2 ans est généralement recommandée. Pour les plus de 60 ans, la consultation doit être annuelle, puisque les risques de maladies ophtalmologiques augmentent avec l’âge.

Indépendamment de l’âge, les consultations doivent être rapprochées pour les personnes à risque ou souffrant d’une pathologie oculaire. Une visite annuelle est préconisée :

• Pour les porteurs de lunettes ou de lentilles de contact.
• En cas d’antécédents de glaucome dans la famille.

Plusieurs signes cliniques suggèrent qu’il est temps de prendre rendez-vous chez un ophtalmologue.

• Une baisse inexpliquée de l’acuité visuelle.
• Une réduction du champ de vision.
• La présence d’un halo lumineux ou de lignes ondulées.
• Une vision double, floue ou voilée.
• L’apparition de corps flottant dans le champ de vision.
• Des migraines ophtalmiques à répétition.
• Un gonflement des paupières.
• Une sécheresse oculaire.

Le prix d’une consultation chez l’ophtalmologue

Le prix d’une consultation chez l’ophtalmologue dépend de 3 principaux éléments :

• Le secteur de convention du médecin.
• Le respect du parcours de soins coordonnés.
• L’acte médical réalisé.

Ophtalmologue de secteur 1 : quel tarif ?

Les ophtalmologues de secteur 1 respectent les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale. En d’autres termes, ils ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires.

• En cas de respect du parcours de soins coordonnés : le tarif de la consultation est fixé à 30 €.
• En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés : le tarif de la consultation est fixé à 35 €. Le remboursement de l’Assurance maladie sera par ailleurs minoré.

Les ophtalmologues sont considérés comme des médecins spécialistes. Pour profiter des meilleurs taux de remboursements, il est généralement nécessaire d’être orienté par son médecin traitant.

Il est possible de prendre directement rendez-vous avec l’ophtalmologue, sans recommandation du médecin traitant pour :

• La prescription et le renouvellement de verres correcteurs.
• La prescription et le renouvellement de lentilles de contact.
• Les actes de dépistage.
• Le suivi du glaucome.

Ophtalmologue de secteur 2 : quel tarif ?

Les ophtalmologues de secteur 2 ont la possibilité de fixer eux-mêmes leurs tarifs. Ils ne sont pas obligés de respecter les tarifs de convention de la Sécurité sociale. C’est ce qu’on appelle les dépassements d’honoraires. Il est possible de distinguer :

• Les ophtalmologues de secteur 2 adhérents à l’OPTAM* : les dépassements d’honoraires sont limités.
• Les ophtalmologues de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM : les dépassements d’honoraires sont plus importants. Le reste à charge pour le patient aussi.

* Option pratique tarifaire maîtrisée

Ophtalmologie : quel remboursement de l’Assurance maladie ?

L’Assurance maladie rembourse les consultations chez l’ophtalmologue. Le niveau de prise en charge dépendra de plusieurs facteurs.

Le remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue avec respect du parcours de soins

Si vous respectez le parcours de soins coordonné, le remboursement de votre consultation chez l’ophtalmologue se fera à hauteur de 70 % du tarif de convention.

• Pour un ophtalmologue de secteur 1 ou de secteur 2 adhérant à l’OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 70 % de 30 €, soit 20 €.
• Pour un ophtalmologue de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 70 % de 23 €, soit 15,10 €.

Pour respecter le parcours de soins coordonnés, vous devez :

• Consulter en accès direct l’ophtalmologue dans le cadre de la prescription et du renouvellement de lunettes, d’un acte de dépistage ou d’un suivi de glaucome.
• Être dirigé vers ce médecin spécialiste par votre médecin traitant.

Le remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue hors parcours de soins.

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, le remboursement de votre consultation chez l’ophtalmologue sera minoré.

• Pour un ophtalmologue de secteur 1 ou adhérent à l’OPTAM, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 25 €, soit 6,50 €.
• Pour un ophtalmologue de secteur 2, vous êtes remboursé à hauteur de 30 % de 23 €, soit 5,90 €.

Le remboursement de l’ophtalmologue par la mutuelle santé

De nos jours, la consultation d’un ophtalmologue coûte 30 € minimum pour un spécialiste du secteur 1 ou du secteur 2 adhérant à l’OPTAM. Auprès des cabinets non conventionnés, le tarif peut être plus important, car les ophtalmologues pratiquent des honoraires libres.

Pour bénéficier d’une meilleure couverture, les assurés ont intérêt à adhérer à une mutuelle santé. Ce sont des établissements privés proposant des mutuelles santé pour compléter le remboursement optique de la Sécurité sociale. Les offres diffèrent d’un établissement à un autre, mais selon le contrat, il est possible de bénéficier d’un reste à charge zéro.

Le remboursement de l’ophtalmologue par les mutuelles s’exprime toujours sous la forme d’un pourcentage.

• Avec une prise en charge à hauteur de 100 % de la BRSS, vous bénéficierez d’une prise en charge maximale équivalente au tarif de convention.
• Si votre ophtalmologue pratique des dépassements d’honoraires, une prise en charge à hauteur de 125 %, 150 % ou 200 % de la BRSS sera nécessaire.

En plus du remboursement des consultations chez l’ophtalmologue, il est important de penser à la prise en charge de l’optique dans sa globalité. Ne négligez pas le forfait du remboursement pour les lunettes si vous en avez besoin !

Quid du remboursement de l’ophtalmologue en cas de chirurgie ?

La chirurgie réfractive de l’œil est une opération chirurgicale prescrite et réalisée par l’ophtalmologiste. Elle vise à corriger efficacement et durablement tous les défauts visuels connus. Dans la plupart des cas, elle permet de ne plus porter de lunettes ou de lentilles de contact. Selon la gravité du défaut visuel et des techniques utilisées, cette chirurgie coute entre 2 000 € et 3 000 €.

Cette intervention est aujourd’hui considérée comme une opération de confort. L’Assurance maladie ne la prend donc pas en charge. Fort heureusement, de nombreuses complémentaires santé prennent en charge la chirurgie des yeux. Adhérer à une bonne mutuelle santé est alors le seul moyen de se faire rembourser une partie de vos dépenses en cas de chirurgie. Veillez toutefois à bien lire les termes du contrat, car certaines mutuelles ne prennent ces interventions chirurgicales en charge que pour des défauts visuels bien précis.

Questions fréquentes sur le remboursement des ophtalmologues

Les consultations chez l’ophtalmologue sont-elles remboursées par l’Assurance maladie ?

L’Assurance maladie prend en charge les consultations chez l’ophtalmologue à hauteur de 70 % d’un tarif fixé à 30 €. Si vous ne respectez pas le parcours de soin, la prise en charge est minorée. Elle s’effectue à hauteur de 30 % d’un tarif de convention fixé à 25 €.

Ma mutuelle rembourse-t-elle l’ophtalmologue ?

La grande majorité des mutuelles le font. Le remboursement de l’ophtalmologue par les mutuelles s’exprime toujours sous la forme d’un pourcentage. Une prise en charge à hauteur de 100 % de la BRSS signifie que vous bénéficierez d’une prise en charge maximale équivalente au tarif de convention.

Qu’est-ce que l’accès direct chez l’ophtalmologue ?

Pour consulter un médecin spécialiste, il est généralement nécessaire d’être orienté par son médecin traitant. Ce n’est pas toujours le cas avec l’ophtalmologue. Vous avez la possibilité de prendre rendez-vous directement avec lui dans le cadre de la prescription et du renouvellement de lunettes, d’un acte de dépistage ou d’un suivi de glaucome.