Le remboursement d’une consultation ORL

Quel est le remboursement par l’Assurance maladie ?

Pour les médecins de secteur 1, l’Assurance maladie rembourse les consultations ORL à hauteur de 70 % du tarif de convention, soit 31,5 €. En prenant compte du montant forfaitaire à la charge du patient, le montant du remboursement d’une consultation est ainsi fixé à 21,05 €. Les modalités de prise en charge sont différentes pour les médecins conventionnés de secteur 2.

Le tableau ci-dessous aborde le remboursement de l’Assurance maladie d’une consultation selon le secteur de convention du praticien.

Tableau – Remboursement par l’Assurance maladie d’une consultation chez un ORL

Quel est le remboursement par la complémentaire santé ?

Comme vous avez pu le constater, la prise en charge d’une consultation chez l’ORL par l’Assurance maladie est incomplète. La différence entre le prix de la consultation et le montant effectif du remboursement est appelée « ticket modérateur ».

Ce reste à charge peut être remboursé par votre mutuelle santé. Si vous ne disposez d’aucune mutuelle, vous devrez nécessairement payer la différence. C’est pourquoi il est important de bien choisir les garanties de votre contrat.

Une mutuelle classique prendra en charge l’intégralité du ticket modérateur. Le remboursement se fera à hauteur du tarif conventionnel. De façon schématique, la Sécurité sociale vous remboursera 70 % de la consultation, votre mutuelle 30 %. Nous parlons alors d’une garantie 100 % BRSS.

Si votre ORL pratique des dépassements d’honoraires, cette couverture ne suffira pas. Pour profiter de meilleurs remboursements mutuelle, vous devez opter pour un contrat proposant une prise en charge à hauteur de 150 %, 200 %, voire 300 % de la BRSS. Cette option est intéressante si vous êtes amené à consulter régulièrement un ORL, en cas de pathologie récurrente par exemple.

Le respect du parcours de soins coordonnés

Pour obtenir les meilleurs remboursements lors de vos consultations médicales, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Autrement dit, vous devez être dirigé vers l’ORL par votre médecin traitant. Si vous respectez cette procédure, vous serez remboursé à hauteur de 70 % du tarif de convention. Dans le cas contraire, le taux de remboursement passera à 30 %.

Questions fréquentes sur le remboursement d’une consultation ORL

Est-ce qu’il faut une ordonnance pour voir un ORL ?

D’un point de vue légal, vous avez tout à fait la possibilité de consulter un ORL sans ordonnance. Vous serez alors remboursé à hauteur de 30 % du tarif de convention. En respectant le parcours de soins coordonnés, vous profiterez d’une meilleure prise en charge, équivalente à 70 % du TC. Vous avez tout intérêt à être dirigé vers l’ORL par votre médecin traitant.

Les interventions chirurgicales en ORL sont-elles remboursées ?

Lorsqu’elles ne sont pas considérées comme des soins de confort, les interventions chirurgicales ORL sont remboursées par l’Assurance maladie. Certaines mutuelles proposent une prise en charge complémentaire, prenant souvent la forme d’un forfait annuel.

Les traitements et médicaments prescrits par l’ORL sont-ils remboursés ?

Le taux de remboursement des médicaments prescrits par l’ORL dépend de leur utilité médicale. Il est fixé à :

• 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux.
• 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important.
• 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré.
• 15 % pour les médicaments à service médical faible.