Comment fonctionne la CPAM ? 

L’Assurance maladie est l’une des branches de la Sécurité sociale. Elle s’occupe plus spécifiquement du volet santé. Dans la pratique, la CNAM (caisse nationale d’Assurance maladie) gère l’Assurance maladie pour le régime général. La CPAM (caisse primaire d’Assurance maladie) en constitue l’organe principal. Par abus de langage, ces 2 entités endossent la même fonction. 

Qui est affilié à la CPAM ?

La CPAM est chargée du remboursement des dépenses médicales engagées par les personnes inscrites au régime général. Le régime général couvre près de 90 % de la population. Il comprend notamment les salariés du privé et les travailleurs indépendants.  

​​​En parallèle de la CPAM, d’autres régimes d’Assurance maladie existent. Le régime agricole concerne les exploitants, les salariés agricoles et les entreprises agricoles. Les régimes spéciaux regroupent les fonctionnaires, les salariés d’EDF-GDF, les employés de la SNCF et les clercs de notaires.  Le régime d’Alsace-Moselle possède également ses propres spécificités.  

Comment s’inscrire à la CPAM ?

L’Assurance maladie est ouverte à toutes les personnes de nationalité française ou résidant en France depuis plus de 3 mois. Elle est accessible aux Français comme aux étrangers, indépendamment de leur âge, de leur situation personnelle ou de leur situation professionnelle. 

Pour s’inscrire à la CPAM, il faut compléter le formulaire de demande d’ouverture des droits puis envoyer le dossier à la caisse dont vous dépendez.  

Comment la CPAM rembourse-t-elle les soins médicaux ?

Pour bénéficier des meilleurs remboursements, le patient doit respecter un parcours de soins coordonnés. Cela consiste à aller voir en premier lieu un médecin traitant. Ce dernier recommandera la consultation d’un médecin spécialiste si besoin. On distingue 3 types de médecins : 

• Conventionnés secteur 1 : dont le coût de la prestation est basé sur le tarif de convention ou tarif de référence 
• Conventionnés du secteur 2 : dont les coûts sont fixés par eux-mêmes, entraînant habituellement un dépassement d’honoraires par rapport au tarif de convention 
• Les médecins non conventionnés avec des honoraires libres. 

Le passage préalable chez le médecin traitant n’est pas nécessaire pour consulter un gynécologue, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un ophtalmologue, un psychiatre/neuropsychiatre ou un stomatologue.  

Les démarches à effectuer auprès de la CPAM

Vous souhaitez profiter de remboursements sur vos dépenses de santé ? Voici les démarches à effectuer auprès de la CPAM. 

Demande de carte Vitale

Reconnaissable par sa couleur verte, la carte Vitale est la pierre angulaire du système de soins français. Cette carte à puce gratuite et confidentielle vous permet de vous identifier auprès de l’Assurance maladie.  

La carte Vitale est délivrée gratuitement par l’Assurance maladie à toutes les personnes disposant d’un numéro de Sécurité sociale. Vous pouvez la commander : 

• Par courrier postal ; 
• Depuis votre espace personnel Ameli ; 
• Depuis l’application Ameli. 

Lors de vos consultations chez un professionnel de santé, n’oubliez pas de prendre votre carte Vitale sur vous. Elle permettra à votre médecin d’établir puis de transmettre une feuille de soins électronique. Elle vous donnera accès à des remboursements rapides.  

Que se passe-t-il si vous oubliez votre carte Vitale ? Une feuille de soins papier vous sera délivrée. Vous devrez ensuite l’envoyer à l’Assurance maladie pour obtenir un remboursement. La procédure est plus longue.  

Déclaration de médecin traitant

Le respect du parcours de soins coordonné permet de profiter des meilleurs taux de remboursements. Pour en bénéficier, vous devez impérativement déclarer un médecin traitant à l’Assurance maladie. Ce dernier peut être un médecin généraliste ou un médecin spécialiste. 

N’hésitez pas à demander au médecin que vous consultez le plus régulièrement s’il accepte d’être votre médecin traitant. Sur présentation de votre carte Vitale, le professionnel de santé transmettra directement cette information à votre caisse d’Assurance maladie. 

Déclaration de changement de situation

Le régime d’Assurance maladie dont vous dépendez est défini en fonction de votre situation professionnelle. Si vous changez d’emploi, créez une entreprise ou perdez votre poste, vous devrez peut-être prévenir la Sécurité sociale de ce changement de situation.  

C’est par exemple le cas si vous devenez salarié du privé. Dans ce cas de figure précis, vous avez l’obligation de remplir une demande de mutation.  

Le site de l’Assurance maladie vous indique les démarches à effectuer lors d’un changement de situation professionnelle. 

Les différents types de remboursement

Les taux de remboursement de l’Assurance maladie sont fixés à hauteur de : 

• 70 % du tarif conventionné pour les frais de consultation 
• 65 % pour les médicaments à vignette blanche 
• 30 % pour les médicaments à vignette bleue 
• 15 % pour les médicaments à vignette orange 
• 100 % pour les médicaments très coûteux et sans équivalents 
• 60 % du tarif conventionné pour les soins dentaires (70% avant le 1er octobre 2023)
• 60 % du tarif conventionné pour les lunettes (ce tarif varie considérablement en fonction de l’âge) 
• 80 % à 100 % du tarif conventionné pour les hospitalisations chirurgicales 
• 60 % à 100 % du tarif conventionné pour les analyses médicales 
• 100 % du tarif de convention pour les examens obligatoires avant et après l’accouchement ainsi que les séances de préparation à l’accouchement. 
• 70 % du tarif de convention pour les échographies sur les 5 premiers mois de grossesse 
• 100 % du tarif de convention pour les échographies sur les 4 derniers mois de grossesse 
• 65 % à 70 % du tarif de convention pour les cures thermales prescrites par un médecin 

Les avantages de la CPAM

Disposer de l’Assurance maladie est un avantage précieux. Voici pourquoi ! 

Tarifs conventionnés

En France, la Sécurité sociale fixe les prix « officiels » des consultations et des actes médicaux. C’est ce qu’on appelle le tarif de convention (TC) ou la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Lorsque vous consultez un médecin conventionné au secteur 1, vous êtes certain des tarifs pratiqués. Les remboursements auxquels vous aurez droit sont directement calculés à partir de ces tarifs. 

Les médecins conventionnés au secteur 2 ont la possibilité de dépasser ces tarifs de convention. Ils pratiquent ce qu’on appelle des dépassements d’honoraires. L’Assurance maladie ne rembourse jamais ces dépassements d’honoraires. Pour profiter d’une prise en charge complémentaire, vous avez la possibilité de souscrire une mutuelle santé.  

Accès aux soins pour tous

Le système de l’Assurance maladie repose sur le principe de l’accès aux soins pour tous. Pour profiter de remboursements partiels sur vos dépenses médicales, il vous suffit d’être inscrit à la Sécurité sociale. Ce droit est octroyé aux Français comme aux étrangers résidant de manière stable en France.  

Vous pouvez solliciter une prise en charge de vos frais médicaux, peu importe votre situation personnelle et professionnelle : salarié, indépendant, retraité, étudiant, écolier, nourrisson, chômeur, célibataire, marié, parent, enfant, etc.  

Prise en charge des soins coûteux

Votre inscription à l’Assurance maladie vous permet de bénéficier d’une prise en charge sur les actes médicaux les plus coûteux. C’est le cas de l’hospitalisation, prise en charge à 80 % par la Sécurité sociale. Le remboursement est complet dans les situations suivantes : 

• Pour les femmes enceintes se trouvant dans leurs 4 derniers mois de grossesse et dans les 12 jours suivant l’accouchement ; 
• Pour les nouveau-nés de moins de 30 jours ; 
• Pour les hospitalisations résultant d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ; 
• Pour le traitement des affections de longue durée (ALD) ; 
• À partir du 31^e jour consécutif d’hospitalisation.  

L’Assurance maladie offre aux Français et aux étrangers résidant de manière stable sur le territoire d’excellents remboursements sur leurs frais de santé. L’inscription à l’Assurance maladie est possible dès l’obtention d’un numéro de Sécurité sociale. Le remboursement des actes médicaux s’effectue par l’intermédiaire d’une feuille de soins électronique. Le médecin la transmet à l’Assurance maladie par l’intermédiaire de votre carte Vitale.  

Mais, la protection offerte par l’Assurance maladie n’est pas totale. Pour profiter de meilleurs remboursements lors de vos consultations, n’oubliez pas de souscrire une mutuelle santé complémentaire. Notre comparateur d’assurances santé en ligne vous permettra de trouver le contrat le mieux adapté à vos besoins.   

FAQ sur l’Assurance Maladie

Comment s’inscrire à la Caisse Primaire d’Assurance maladie ?

Pour s’inscrire à la CPAM, il faut compléter le formulaire de demande d’ouverture des droits puis envoyer le dossier à la caisse dont vous dépendez.  

Comment fonctionne le remboursement des soins médicaux par la CPAM ?

Le remboursement des soins médicaux s’effectue par l’intermédiaire de la carte Vitale. Elle permet au médecin de transmettre une feuille de soins électronique à la CPAM.  

Comment obtenir une carte vitale et à quoi sert-elle ?

La carte Vitale vous sera envoyée automatiquement lors de votre inscription à l’Assurance maladie. Vous pouvez aussi en faire la demande depuis votre espace personnel Ameli.