Guide : les complémentaires santé

La complémentaire santé joue un rôle primordial dans le système de soins français. Sa fonction ? Rembourser les dépenses médicales non prises en charge par l’Assurance maladie. Elle constitue une solution de choix si vous souhaitez réduire votre budget sur le long terme.

Pourquoi faut-il impérativement souscrire une complémentaire santé ?

Souscrire une bonne complémentaire est obligatoire si vous désirez profiter de bons remboursements sur vos dépenses de santé.

Comment fonctionne une complémentaire santé ?

Lorsque vous consultez un professionnel de santé, une partie de vos dépenses est automatiquement prise en charge par l’Assurance maladie sur présentation de votre carte Vitale. Ce remboursement n’est pas total. La fonction d’une complémentaire santé est justement d’offrir un remboursement supplémentaire sur vos frais médicaux. 

Exemple : vous consultez un médecin généraliste conventionné de secteur 1. S’il s’agit de votre médecin traitant, le prix de la consultation sera de 25 €. Sur ces 25 €, l’Assurance maladie vous remboursera 16,5 €. Votre reste à charge sera de 8,5 €. Si vous ne disposez pas d’une mutuelle complémentaire, vous devrez vous acquitter de cette somme.

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?

Seuls les salariés du secteur privé sont dans l’obligation de souscrire la complémentaire santé d’entreprise proposée par leur employeur. Dans les autres cas de figure, la complémentaire santé est facultative, mais hautement recommandée.

Si vous êtes étudiant, travailleur non salarié, retraité ou à la recherche d’un emploi, vous n’avez aucune obligation légale de souscrire une mutuelle complémentaire. Vous contenter des remboursements partiels de l’Assurance maladie vous fait courir un risque non négligeable. En cas de dépenses médicales importantes, votre reste à charge pourrait être considérable.

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Combien coûte une complémentaire santé ?

Le prix des cotisations d’une mutuelle santé est susceptible de varier en fonction de plusieurs grands facteurs :

• L’âge de l’assuré : pour un même niveau de garanties, un senior paiera toujours plus cher sa mutuelle qu’un jeune adulte. D’un point de vue statistique, les frais médicaux augmentent de façon notable avec l’âge. Les assureurs compensent ces risques accrus en ajustant leurs tarifs à la hausse.

• Le niveau de garanties : toutes les complémentaires santé n’offrent pas une qualité similaire de remboursements. Les contrats affichant la meilleure prise en charge coûtent systématiquement plus cher par rapport à ceux proposant seulement une couverture basique.

• Le lieu d’habitation : le prix d’une mutuelle est généralement plus élevé dans les grandes métropoles comparées aux zones rurales. Près d’un tiers des mutuelles feraient varier les prix en fonction de la ville. Ces variations s’expliquent par 2 principaux facteurs : les habitudes de consommation de soins des habitants et la fréquence des dépassements d’honoraires dans la région.

• La profession : moins fréquemment, le prix d’une complémentaire santé pourra varier en fonction de la profession de l’assuré. Les policiers, les pompiers, les agriculteurs, les chauffeurs routiers ou encore les artificiers font partie des professionnels considérés comme étant à risque. La cotisation sera plus élevée en comparaison de celle des métiers moins exposés.

Évolution du prix d’une complémentaire santé moyenne gamme
Âge de l’assuré	20 ans	30 ans	40 ans	50 ans	60 ans	70 ans	80 ans
Prix de la cotisation	28 €	33 €	41 €	49 €	58 €	74 €	93 €

Évolution du prix d’une complémentaire santé haut de gamme
Âge de l’assuré	20 ans	30 ans	40 ans	50 ans	60 ans	70 ans	80 ans
Prix de la cotisation	55 €	59 €	75 €	91 €	105 €	134 €	168 €

* Moyennes constatées sur notre comparateur en ligne

Pour trouver une complémentaire santé moins chère, la solution la plus efficace est de comparer les offres pour trouver un contrat protecteur tout en respectant votre budget.

À quoi correspondent les garanties d’une mutuelle santé ?

Chaque complémentaire santé propose une liste de garanties spécifiques. Vous devrez soigneusement les étudier avant de souscrire votre contrat. Voici à quoi correspondent les garanties d’une assurance santé.

Les différentes garanties proposées par les complémentaires santé

Les garanties d’une complémentaire santé correspondent aux modalités de remboursement sur les frais médicaux engagés par l’assuré. La prise en charge pourra beaucoup varier en fonction du contrat. La plupart des mutuelles offrent un socle de garanties commun. Il comprend généralement le remboursement total :

• Des soins courants (médecine générale, médecine spécialisée sans dépassement d’honoraires, soins infirmiers, analyses médicales, etc.)
• Du forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers, sans limitation de durée.
• Des actes et des équipements dentaires, optiques et d’audiologie appartenant au dispositif « 100 % Santé ».

Cette couverture de base vous donnera la possibilité d’obtenir de bons remboursements sur les actes médicaux les plus fréquents. Mais, si votre budget le permet, nous vous conseillons vivement de ne pas vous contenter du niveau minimal de protection. Certaines garanties sont à nos yeux essentielles :

• La prise en charge de l’hospitalisation : une bonne mutuelle remboursera les frais d’hospitalisation à hauteur de 100 % du tarif de convention. En fonction du service concerné, une journée à l’hôpital est facturée entre 1 000 € et 3 500 €. L’Assurance maladie ne prend en charge ces dépenses qu’à hauteur de 80 %. Si vous ne disposez pas de mutuelle, votre reste à charge quotidien s’élèvera à plusieurs centaines d’euros.

• Les dépassements d’honoraires : certains professionnels de santé n’appliquent pas le tarif de convention de la Sécurité sociale. C’est par exemple le cas de médecins conventionnés de secteur 2. Ces derniers facturent ce qu’on appelle des dépassements d’honoraires. Toutes les mutuelles ne proposent pas de remboursement sur ces dépassements d’honoraires.

• Les soins dentaires, optiques et d’audiologie : depuis la mise en place du dispositif « 100 % Santé », la prise en charge de ces soins s’est grandement améliorée. Certains actes et équipements demeurent mal remboursés. Une bonne mutuelle pourrait vous aider à alléger votre budget si vous portez des lunettes à correction complexe, un appareil auditif ou si vous avez besoin d’une prothèse dentaire.

Les niveaux de prise en charge et de remboursement

Les mutuelles santé proposent un remboursement complémentaire sur les dépenses médicales non prises en charge par l’Assurance maladie. La prise en charge peut s’effectuer selon deux mécanismes : le remboursement sur pourcentage du tarif de convention ou le forfait.

Le remboursement calculé à partir du tarif de convention

En France, le remboursement des actes médicaux par l’Assurance maladie est toujours calculé à partir d’un tarif de référence, nommé base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ou tarif de convention (TC). Les mutuelles définissent leurs remboursements à partir de ce tarif.

Avec une prise en charge à 100 % TC, le montant maximal du remboursement sera égal au tarif de convention fixé par l’Assurance maladie. Selon le prix des cotisations, il sera possible de profiter d’une couverture encore supérieure, équivalente à 150 % TC, 200 % TC, voire 500 % TC. Ces garanties vous permettront d’obtenir d’excellents remboursements en cas de dépassements d’honoraires.

Le remboursement forfaitaire

Dans d’autres cas de figure, le remboursement pourra prendre la forme d’un montant forfaitaire. Vous bénéficierez d’une somme prédéfinie à dépenser sur certains actes médicaux. Le remboursement forfaitaire est très courant pour :

• Les soins optiques n’entrant pas dans le dispositif « 100 % Santé ». C’est par exemple le cas des lentilles de contact ou de la chirurgie de la myopie.

• Les soins dentaires hors « 100 % Santé ». Pensons notamment aux bridges métalliques, aux inlays-onlays en céramique ou en métaux précieux et aux prothèses amovibles transvissées.

• La médecine douce. Seule une mutuelle pourra vous rembourser, sous la forme d’un forfait, vos séances de chiropractie, de sophrologie, de diététique, de kinésiologie ou d’ergothérapie.

Le forfait doit généralement être dépensé dans l’année. Parfois, dans les mutuelles « premiums », la partie du forfait non dépensé pourra être reportée à l’exercice suivant.

Comment bien choisir un contrat de complémentaire santé ?

Le choix d’une complémentaire s’effectue selon des critères personnels. Pour souscrire le bon contrat, vous devrez impérativement prendre en compte :

• votre âge ;
• votre situation professionnelle ;
• vos besoins en matière de santé ;

L’âge, la situation professionnelle et les besoins en santé

Un bon contrat répondra parfaitement à vos besoins en matière de santé. Ces derniers dépendent notamment de votre âge et de votre situation professionnelle. Les dépenses de santé sont multipliées par onze entre 6 ans et 85 ans. Avec l’âge, il est essentiel de modifier sa couverture pour réduire son reste à charge en cas de souci médical.

Bien entendu, peu importe votre âge, il est nécessaire de choisir votre mutuelle en fonction des pathologies chroniques dont vous souffrez.

Si vous avez un projet de maternité, le choix de la mutuelle grossesse sera tout aussi important.

Les différents types de contrats : individuel, collectif, familial

Votre situation personnelle impactera votre décision lors de la souscription d’une mutuelle complémentaire obligatoire. Plusieurs cas de figure peuvent se présenter. Ils ont notamment trait à votre situation professionnelle :

• Vous êtes salarié de secteur privé : depuis l’ANI 2016, vous êtes obligé de souscrire la mutuelle collective mise en place par votre employeur. Ce dernier prendra en charge vos cotisations à hauteur de 50 % minimum. En revanche, vous disposez de peu de marge de manœuvre sur les garanties proposées. Vous pouvez souscrire une surcomplémentaire pour pallier les défauts de votre mutuelle obligatoire.

• Vous êtes étudiant, retraité ou travailleur non salarié : vous avez la possibilité de souscrire une complémentaire santé à titre individuel. Si rien ne vous y oblige d’un point de vue légal, nous vous le recommandons vivement.

Vous avez la liberté d’ajouter sur votre contrat des ayants droit, comme votre partenaire, votre conjoint(e) ou vos enfants par exemple. Ces derniers profiteront alors d’une couverture identique à la vôtre. Bien entendu, le prix des cotisations augmentera.

Ces mutuelles familiales sont intéressantes puisqu’elles permettent de réaliser des « économies d’échelle ». Malgré l’augmentation des cotisations, vous paierez moins cher une mutuelle familiale comparativement à plusieurs mutuelles souscrites individuellement pour chacun de vos ayants droit.

Utiliser un comparateur d’offres pour trouver la meilleure complémentaire santé

Le marché de la complémentaire santé est hautement concurrentiel. Pour le consommateur lambda, il n’est pas toujours facile de repérer le contrat idéal. La solution la plus élémentaire consiste à recourir à un comparateur d’assurances santé en ligne. Gratuit et simple d’utilisation, notre outil vous permettra de trouver la complémentaire santé la mieux adaptée à votre situation tout en respectant votre budget. Il regroupe les dizaines d’offres de devis de complémentaire santé d’assureurs partenaires. L’essayer, c’est l’adopter !

Comment souscrire une complémentaire santé ?

En France, souscrire un contrat de complémentaire santé est un vrai jeu d’enfant. Voici quelques conseils pour y parvenir.

Les démarches à suivre pour souscrire une complémentaire santé

Les modalités de souscription dépendront de votre situation professionnelle.

• Si vous êtes salarié du privé, votre employeur se chargera de vous rattacher à la mutuelle obligatoire de son entreprise. Vous n’aurez aucune démarche particulière à effectuer, si ce n’est transmettre à votre employeur quelques documents (pièce d’identité, numéro de Sécurité sociale, etc.).

• Si vous souscrivez une mutuelle à titre individuel, vous pouvez solliciter une mutuelle, un assureur, une institution de prévoyance, voire une banque pour trouver le contrat le mieux adapté à vos besoins. L’utilisation d’un comparateur d’offres en ligne vous fera gagner un temps précieux.

L’adhésion à une complémentaire santé peut se faire en ligne, par téléphone ou en agence. Les délais de souscription sont réduits, puisque certains contrats peuvent être ouverts du jour au lendemain.

Explication des délais de carence et des exclusions de garantie

Lorsque vous souscrivez une mutuelle complémentaire, des délais de carence sont parfois appliqués. Ils correspondent à la période pendant laquelle, après signature du contrat, vous ne pourrez pas bénéficier de l’ensemble des garanties de votre mutuelle.

Rassurez-vous ! Les délais de carence ne sont pas automatiques. Certains organismes n’en appliquent pas. C’est notamment vrai pour les contrats « haut de gamme ». Si un délai de carence s’applique, la durée varie principalement en fonction de la nature des soins. Pour la maternité, ils peuvent être de 9 mois. Pour d’autres types d’actes, la durée est généralement comprise entre une semaine et 3 mois.

Avant de souscrire votre mutuelle, prenez le temps de bien étudier les exclusions de garanties. Elles figurent dans les conditions générales du contrat. Les exclusions de garantie correspondent aux situations dans lesquelles vous ne pourrez pas solliciter de remboursements sur vos dépenses médicales. Deux cas de figure peuvent se présenter :

• Certains actes médicaux ne sont pas pris en charge par la complémentaire santé. C’est le cas de la médecine douce dans les contrats d’entrée de gamme.
• L’absence de remboursement peut résulter d’un comportement fautif de l’assuré : soins médicaux consécutifs à la prise de stupéfiants, à la conduite en état d’ivresse et/ou à la mise en danger d’autrui.

Conseils pour bien utiliser sa complémentaire santé

Pour profiter plus rapidement de remboursements sur vos dépenses de santé, veuillez suivre les conseils suivants :

• Si possible, prenez rendez-vous chez un professionnel de santé dont la spécialité est prise en charge par votre mutuelle. Par exemple, évitez de consulter un médecin de secteur 2 si votre contrat ne rembourse pas les dépassements d’honoraires.
• Lors de votre consultation, n’oubliez pas de prendre avec vous votre carte Vitale et votre carte de mutuelle.
• Si vous avez oublié votre carte Vitale, une feuille de soins papier vous sera délivrée. Vous devrez l’envoyer à votre caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM). Une fois le relevé de remboursement reçu, envoyez-le à votre mutuelle.

Questions fréquentes sur la complémentaire santé

Comment choisir la meilleure complémentaire santé ?

La solution la plus simple consiste à utiliser un comparateur d’assurances santé en ligne. Il vous permettra d’obtenir des dizaines de devis de mutuelle en quelques minutes seulement.

Qu’est-ce qui est couvert par une complémentaire santé ?

La prise en charge de vos dépenses de santé dépendra exclusivement des garanties de votre contrat. Plus votre couverture sera efficace, plus le prix des cotisations sera élevé. Nous vous conseillons de souscrire une complémentaire remboursant au minimum l’hospitalisation et les soins courants à hauteur de 100 % du tarif de convention.

Comment résilier sa complémentaire santé ?

Si votre contrat a été signé il y a plus d’un an, il vous suffit de prendre contact avec l’organisme référent pour résilier votre complémentaire santé. La clôture du contrat sera effective sous 30 jours.