Complémentaire santé en entreprise : principe, avantages et fonctionnement

Depuis l’Accord National Interprofessionnel (ANI) de 2016, les employeurs du secteur privé sont tenus de proposer à leurs salariés une complémentaire santé disposant d’un socle de garanties minimales. Voici les principes de fonctionnement et les avantages de cette complémentaire santé d’entreprise obligatoire.

C’est quoi, une complémentaire santé d’entreprise ?

Au titre de votre inscription au régime d’Assurance Maladie, vos dépenses de santé sont en partie remboursées par la Sécurité sociale. C’est un atout considérable. Lorsque vous prenez rendez-vous chez un médecin, vous n’avez pas à payer l’intégralité de la consultation.

La prise en charge de vos dépenses de santé par l’Assurance Maladie est partielle. Pour bénéficier des remboursements plus élevés, vous devez nécessairement souscrire un contrat de mutuelle santé. Cette dernière vous permet de bénéficier d’une prise en charge complémentaire sur la part des dépenses non remboursées par la Sécurité sociale.

Historiquement, la souscription à une mutuelle complémentaire était entièrement facultative. Aujourd’hui, les employeurs du privé sont contraints de proposer une complémentaire santé à l’ensemble de leurs salariés, en prenant en charge au moins 50 % du montant des cotisations.

Cette obligation a été instaurée par la loi ANI 2016, reposant elle-même sur l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013.

Qui est concerné par la complémentaire santé d’entreprise ?

La complémentaire santé d’entreprise concerne l’ensemble des entreprises du secteur privé, indépendamment de leur chiffre d’affaires, de leur statut juridique et de leur effectif. Les associations à but non lucratif employant des salariés sont également tenues de respecter cette obligation.

En revanche, la mutuelle santé obligatoire ne concerne pas les professions libérales et les employeurs particuliers. Depuis le 1^er janvier 2022, les administrations de la Fonction Publique d’État doivent obligatoirement participer au financement de la complémentaire santé fonctionnaire de leurs agents. Il s’agit d’une mesure de transition : les mutuelles santé seront couvertes à 50% par l’État à partir de 2026. Un déploiement progressif est prévu entre 2024 et 2026.

Mutuelle d’entreprise : les obligations légales de l’employeur

L’employeur doit proposer à tous ses salariés un régime de remboursement complémentaire des frais de santé. Pour respecter la législation en vigueur, il devra :

• Prendre en charge les démarches d’adhésion. Les employés n’ont aucune démarche à effectuer auprès de l’assureur. Lorsque la souscription est effective, l’entreprise transmet un bulletin d’adhésion au salarié.
• Participer à hauteur de 50 % minimum aux cotisations.
• Choisir un contrat proposant un socle de garanties minimales.

Dans le cadre d’une complémentaire d’entreprise obligatoire, le panier de soins minimum proposé par l’employeur doit être composé ainsi :

• Intégralité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation.
• Totalité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance Maladie.
• Frais optiques : prise en charge bisannuelle minimum de 100 € pour les corrections simples et de 150 € pour les corrections complexes.
• Frais dentaires : prise en charge à hauteur de 125 % du tarif de convention pour les prothèses et les soins d’orthodontie.

Peut-on refuser de souscrire une mutuelle d’entreprise ?

En tant que salarié d’une entreprise privée, il est possible de refuser d’adhérer au régime de couverture complémentaire santé collectif sous certaines conditions.

Voici les 5 cas de dispense les plus fréquents :

• Vous disposez d’une mutuelle santé en tant qu’ayant droit sur un contrat collectif.
• Vous êtes déjà couvert à titre individuel. Cette dispense d’adhésion s’applique jusqu’à l’échéance du contrat. Passé ce délai, vous devrez demander la résiliation du contrat individuel pour adhérer à la mutuelle obligatoire.
• Vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).
• Vous êtes salarié en CDD et la convention collective de l’employeur autorise la dispense.
• Vous êtes apprenti au sein de l’entreprise et la convention collective prévoit cette possibilité.

S’il le souhaite, l’employeur peut bien entendu proposer des prestations supplémentaires :

• Socle de garanties plus étendu.
• Tiers payant.
• Prise en charge des dépistages.
• Services d’assistance.

Les avantages de la complémentaire santé d’entreprise

La mise en place de la complémentaire d’entreprise est une avancée sociale majeure. Elle offre des avantages indéniables aux salariés, mais aussi aux employeurs.

Pour les salariés

Les avantages de la complémentaire d’entreprise pour les salariés sont :

• Au moins 50 % des cotisations sont payées par l’employeur. La mutuelle obligatoire réduit votre budget santé.
• À niveau de garanties équivalent, les cotisations d’une mutuelle d’entreprise sont moins élevées comparé à celles d’une mutuelle souscrite à titre individuel.
• Les garanties peuvent potentiellement être étendues à vos ayants droit. Tous les employeurs n’offrent pas cette possibilité.

Pour les employeurs

Les avantages de la complémentaire d’entreprise pour les employeurs sont :

• La mutuelle collective agit comme un outil de fidélisation.
• La contribution patronale versée pour financer les cotisations est déductible du bénéfice imposable de l’entreprise.
• Elle est également exonérée de cotisations sociales.

Les questions fréquentes sur la complémentaire santé entreprise

Comment fonctionne la complémentaire santé entreprise ?

Une complémentaire santé collective fonctionne exactement de la même manière qu’une mutuelle souscrite à titre individuel. Après un acte médical, elle vous permettra de profiter d’une prise en charge complémentaire au remboursement de l’Assurance Maladie.

Comment solliciter un remboursement à votre mutuelle obligatoire ? C’est très simple, il vous suffira de suivre les étapes suivantes :

• Après votre consultation, vous présentez votre carte Vitale au professionnel de santé. Les données liées à l’acte médical sont envoyées automatiquement à votre Caisse primaire d’Assurance Maladie via le système de télétransmission Noémie (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs). La réception de cette feuille de soins électronique déclenche le processus de remboursement par l’Assurance Maladie.
• Dans le même temps, vous transmettez votre carte de mutuelle au médecin :
  • Si votre mutuelle d’entreprise est reliée au système Noémie, vous n’avez aucune formalité à effectuer. Le processus de remboursement sera lancé de façon automatique.
  • Si votre mutuelle santé n’est pas reliée à Noémie, vous devrez adresser à votre assureur le décompte papier de la CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie).

Quels sont les délais de remboursement ?

Les délais de prise en charge de vos dépenses de santé par votre mutuelle dépendent exclusivement des caractéristiques de votre contrat de santé (télétransmission, tiers payant, etc.). Prévoyez un délai compris entre 1 et 20 jours pour obtenir un remboursement.

Comment résilier la complémentaire santé entreprise ?

Vous n’aurez pas la possibilité de résilier votre mutuelle d’entreprise si vous êtes encore sous contrat avec votre employeur. La résiliation sera possible seulement lors de votre départ, à la suite d’un licenciement, d’une retraite ou de la fin de votre contrat de travail.

Deux autres cas de figure justifient une résiliation :

• Une expatriation à l’étranger. 
• Une affiliation à la complémentaire santé obligatoire de son conjoint si celle-ci est plus ancienne que la mutuelle du salarié.

Questions fréquentes sur la complémentaire santé entreprise

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé entreprise et à quoi sert-elle ?

Obligatoire pour les salariés du privé, la complémentaire santé d’entreprise permet de bénéficier d’un remboursement supplémentaire sur la partie des dépenses de santé non prise en charge par l’Assurance Maladie.

Quels sont les avantages d’avoir une complémentaire santé entreprise ?

Pour le salarié, le principal avantage de la complémentaire obligatoire est d’ordre financier. L’employeur est tenu de participer à hauteur de 50 % au minimum sur le financement des cotisations.

Comment fonctionne la prise en charge des frais de santé avec une complémentaire santé entreprise ?

Le remboursement des dépenses de santé par une mutuelle d’entreprise s’effectue de la même façon que pour une mutuelle individuelle.